年級     班   學生姓名：              性別：      民族：                    戶口性質：       身體健康狀況：       如有請說明            ，要隱瞞后果自負！

學生身份證號碼：

原籍詳細地址：                                                        

詳細暫住地址：                                   上下學方式：         

    父親姓名：                工作單位：                             

母親姓名：                工作單位：                             

父親聯系電話：                       母親聯系電話：                   

代辦費用一覽表：

	一年級至五年級	“√”表示自愿交費，“×”表示不愿交費	備  注
午餐費	1200元/學期
課外教育活動費	100元/學期
校服費	秋裝200元/套  冬裝360元/套
合計	1860元

我校不提供任何車輛接送學生上下學，如有家長組織乘社會車輛上下學，造成一切后果自負，特此聲明！另有法律規(guī)定未滿12周歲的小學生不準騎自行車上下學，所有小學生不準騎助動車或摩托車上下學。為確保安全希望家長能親自接送學生上下學，特告之，謝謝配合！

家長簽名：                         日期：        年        月      日

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其它費用

	三四五年級	“√”表示自愿交費，“×”表示不愿交費	備  注
報刊資料費	81元/學期
意外險	120元/學年
少兒互助基金	130元/學年
合計	331元

家長簽名：                         日期：        年        月      日